第３号様式(第４条関係)

指定相談支援事業者等更新申請書

　　年　　月　　日
　越谷市長　宛
					　　　　　　　 所 在 地
申請者　 名　　称　　
代表者名

　（指定一般相談支援事業者・指定特定相談支援事業者・指定障害児相談支援事業者）の指定の更新を受けたいので、越谷市指定一般相談支援事業者及び指定特定相談支援事業者並びに指定障害児相談支援事業者の指定等に関する規則第４条の規定により、次のとおり、関係書類を添えて申請します。

申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事業所の所在地	(〒　　　　　―　　　　　　)	
			
	連絡先	電話番号	　	ＦＡＸ番号	　	
	法人の種別	　	
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職   名	　	フリガナ		生年月日	
				氏　　名			
	代表者の住所	(〒　　　　　―　　　　　　)	
			
事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	(〒　　　　　―　　　　　　)	
			
	連絡先	電話番号	　	ＦＡＸ番号	　	
	当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき	
	　
　	
備考　
　１　「法人の種別」欄は、「社会福祉法人」「医療法人」「公益社団法人」「一般社団法人」「公益財団法人」「一般財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
　２　添付書類　現に受けている指定の有効期間満了日のわかる書類・誓約書