第１９号様式（第１３条関係）
（表）

指定障害福祉サービス事業廃止・休止・再開届出書

年　　月　　日
越谷市長　宛

住　所 　　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　　
事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名 　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)　　　　　　　

　　　　　　　　　　　廃止する
　次のとおり事業を　　休止する　　ので届け出ます。
　　　　　　　　　　　再開する

廃止・休止・再開
に係る事業所	事業所番号											
	サービスの種類		
	名          称		
	所在地		
廃止・休止・再開に係る年月日	　　　　　　	
廃止・休止の理由		
現に指定障害福祉サービス等又は共生型障害福祉サービスを受けていた者に対する措置
（廃止・休止の場合のみ記入）		
休止予定期間		
備考
１　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。
２　廃止又は休止をする場合は、１か月前までに届け出てください。	
３　再開の場合は、１０日以内に届け出てください。

（裏）

現に当該指定障害福祉サービス等を受けているものについて
	氏名	連絡先	受給者番号	引き続きサービスの提供を希望する旨の申出の有無	引き続き当該指定障害福祉サービス等に相当するサービスの提供を希望する者に対し、必要な障害福祉サービス等を継続的に提供する他の指定障害福祉サービス等事業者の名称	
１						
２						
３						
４						
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７						
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１０						
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１４						
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１７						
１８						
１９						
２０						
２１						
２２						
２３						
２４						
２５						
※　適宜、欄を追加してください。