第２０号様式（第１４条関係）
（表）

障害者支援施設指定辞退届出書

年　　月　　日
越谷市長　宛

住　所 　　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　　
設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名 　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)　　　　　　　

　次のとおり指定を辞退しますので届け出ます。

　	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定を辞退する施設	名　称	　	
	所在地	　	
指定を受けた年月日	年　　月　　日　　　　	
指定を辞退する年月日	年　　月　　日　　　　	
指定を辞退する理由	　	
現に施設に入所している者に対する措置	　	
備考　指定を辞退しようとする日の３か月前までに届け出てください。

（裏）
現に当該指定障害福祉サービス等を受けているものについて
	氏名	連絡先	受給者番号	引き続きサービスの提供を希望する旨の申出の有無	引き続き当該指定障害福祉サービス等に相当するサービスの提供を希望する者に対し、必要な障害福祉サービス等を継続的に提供する他の指定障害福祉サービス等事業者の名称	
１						
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２０						
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２３						
２４						
２５						
※　適宜、欄を追加してください。