受付番号		
第１号様式（第３条関係）

指定相談支援事業者等指定申請書

年　　月　　日
越谷市長　宛
				　　　　　　　　　　申請者　 所 在 地
				　　　　　　　　　（設置者） 名　　称
						 代表者名　　　　　　　　　　　　　

（指定一般相談支援事業者・指定特定相談支援事業者・指定障害児相談支援事業者）に係る指定を受けたいので、次のとおり、関係書類を添えて申請します。

申請者（設置者）	フリガナ	　	
	名称	　	
			
	主たる事務所の所在地	（〒　　　　　―　　　　　　）	
		　　　　　　　　　県　　　　　　　　　郡 ・市	
		　	
	法人である場合その種別	　	法人所轄庁	　	
	連絡先	電話番号	　	ＦＡＸ番号	　	
	代表者の職・氏名	職名		フリガナ	　	
				氏名	　	
	代 表 者 の 住 所	（〒　　　　　―　　　　　　）	
		　　　　　　　　　県　　　　　　　　　郡 ・市	
		　	
指定を受けようとする事業の種類	フ　　リ　　ガ　　ナ	　	
	名　　　　　　　　称	　	
			
	事業所の所在地	（〒　　　　　―　　　　　　）	
		　　　　　　　　　県　　　　　　　　　郡 ・市	
		　	
	同一所在地において行う
事業の種類	実施
事業	指定申請をする事業の
事業開始予定年月日	様　式	他の法律において既に指定を受けている事業等の指定年月日	備　　考	
	一般相談支援事業						
	特定相談支援事業	　	　				
	障害児相談支援事業						
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律において既に指定を受けている場合	事業等の種類	事業所番号	
			
備考
　１　「受付番号」欄には記載しないでください。
　２　「法人である場合その種別」欄には、「社会福祉法人」「医療法人」「公益社団法人」「一般社団法人」「公益財団法人」「一般財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記載してください。
　３　「法人所轄庁」欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　４　「同一所在地において行う実施事業」欄には、今回申請をする相談支援事業の種類に「○」を記載してください。
　５　「障害児相談支援事業」の指定を申請する場合は、「特定相談支援事業」の申請も併せて申請してください。