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（新）

第１号様式（第４条関係）
越谷市障害者等日中一時支援事業事業者登録申請書

年　　　月　　　日
越谷市長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　事業者名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　

　越谷市障害者等日中一時支援事業における支援サービス提供事業者の登録を受けたいので、越谷市障害者等日中一時支援事業実施要綱第４条第２項の規定により、関係書類を添えて申請します。

施　設　(　事　業　所　)　の　概　要

施設(事業所)
の名称

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　（　　　　）

| 設置年月日 | 年　　　月　　　日
| 代表者の職・氏名 | 職名　　　　　　氏  名
| サービスの 実施場所 | 名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 電話　　（　　　　）
| 実施場所 の形態 | 単独設置　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 併設設置（施設名　　　　　　　　　　　　　　　　）
| 職員の配置状況 | 職員数　　　　　人（常勤　　　人・非常勤　　　人  ） 職　種（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
| 傷害保険加入 の状況 | 保険内容
| 主な対象 | 児  　童 | 重症心身障害  知的障害  身体障害 精神障害  その他
| | 成　  人 | 重症心身障害  知的障害  身体障害 精神障害  その他
（添付書類）
　１　指定障害福祉サービス事業者等の指定通知書の写し
　２　従業者名簿
　３　従業者の有する資格証等の写し
　４　事業を実施する施設(事業所)の平面図
　５　傷害保険加入証書の写し
　６　その他参考となる書類