第１号様式（第４条関係）
越谷市障害者等日中一時支援事業事業者登録申請書

年　　　月　　　日
越谷市長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　事業者名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　

　越谷市障害者等日中一時支援事業における支援サービス提供事業者の登録を受けたいので、越谷市障害者等日中一時支援事業実施要綱第４条第２項の規定により、関係書類を添えて申請します。
施　設　(　事　業　所　)　の　概　要	
施設(事業所)
の名称
	
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　（　　　　）　　　　　　　　　　　　　	
	
設置年月日
	
 　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

代表者の職・氏名
	
 職名　　　　　　氏  名　　　　　　　　　　　　　　
　	
	
サービスの
実施場所	
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
電話　　（　　　　）　　　　　　　　　　   　

実施場所
の形態
	
 単独設置　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  
併設設置（施設名　　　　　　　　　　　　　　　　）  

職員の配置状況
	
職員数　　　　　人（常勤　　　人・非常勤　　　人  ）
職　種（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）  

傷害保険加入
の状況
	
 保険内容

	主な対象	児  　童	重症心身障害  知的障害  身体障害 精神障害  その他	
		成　  人	重症心身障害  知的障害  身体障害 精神障害  その他	
（添付書類）
　１　指定障害福祉サービス事業者の指定通知書の写し
　２　従業者名簿
　３　従業者の有する資格証等の写し
　４　事業を実施する施設(事業所)の平面図
　５　傷害保険加入証書の写し
　６　その他参考となる書類