第４号様式(第２２条関係)

工事引渡書

　１　工事名

　２　工事場所

　３　請負代金額　　　　金　　　　　　　　　　 円
　　 (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額)　　金　　 　　　　円

　４　工期　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　        年　　月　　日まで

　５　完成年月日　　　　　　年　　月　　日

　上記の工事について、　　年　　月　　日の検査の結果合格と認定されましたので、引渡しをいたします。

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　越谷市長　宛