第６号様式（第２２条の２関係）

指定部分引渡書

　１　工事名

　２　工事場所

　３　請負代金額　　　　金　　　　　　　　　　円
　　（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額）　金　　　　　　　円

　４　工期　　　　　　　　　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで

５　指定部分請負代金額　　金　　　　　　　　　　円

６　指定部分工期　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　 　　　　　   年　　月　　日まで

７　指定部分完成年月日　　　　　　年　　月　　日

　８　指定部分の概要

　　上記の工事について、　　年　　月　　日の検査の結果合格と認定されましたので、引渡しをいたします。

　年　　月　　日

　　　　受注者　住所
　　　　氏名

　　越谷市長　宛