第１号様式（第６条関係）

越谷市ビジネスパワーアップ補助金交付申請書

　　年　　月　　日　

越谷市長　宛
申請者　郵便番号
住所　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）
電話　　　　　　　　　　　　　　

　下記により越谷市ビジネスパワーアップ補助金の交付を受けたいので、越谷市補助金等の交付手続き等に関する規則第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　補助事業の内容

２　事業費総額　　　　　　　　　　　　　　　円

３　交付申請額　　金　　　　　　　　　　　　円

４　事業完了予定日　　　　　　年　　月　　日

５　確認事項
□　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律の規定により許可又は届出を要する事業でないことを誓約します。
□　フランチャイズ契約又はこれに類する契約に基づく事業でないことを誓約します。
□　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団若しくは同条第６号に規定する暴力団員又は越谷市暴力団排除条例第３条第２項に規定する暴力団関係者でないことを宣誓し、該当したときは、市がこの補助金を交付しないこと又は補助金の交付の決定を取り消すことについて同意します。
□　市税について滞納がないことを誓約するとともに、納付状況について調査を行うことに同意します。
□　補助事業について、国、地方公共団体等の公的機関から他の補助金等の交付を受けていないことを誓約します。

６　添付書類　　別添のとおり