第７号様式（第１２条関係）

越谷市ビジネスパワーアップ補助金実績報告書

令和　　年　　月　　日　

越谷市長　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）
電話　　　　　　　　　　　　　　

令和　　年　　月　　日付け越経第　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた補助事業が完了したので、越谷市補助金等の交付手続き等に関する規則第１５条第１項の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり報告します。

記

交付決定額	　　　　　　　　円	
実績額	　　　　　　　　円	
補助事業の
実施期間	令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで	
補助事業の
成果	別紙「事業実施報告書」のとおり。	
添付書類	１　事業実施報告書
２　収支決算書
３　補助対象経費の支出を証明する領収書等の写し
４　補助事業の実施が確認できる記録物
５　その他市長が必要と認める書類