第７号様式

物価高騰対策中小企業設備導入等支援補助金実績報告書

　　年　　月　　日　

越谷市長　宛

申請者　住所　〒
　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）
電話　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた物価高騰対策中小企業設備導入等支援補助金に係る補助事業が完了したので、越谷市補助金等の交付手続き等に関する規則第１５条第１項の規定により、下記のとおり報告します。

記

交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
実績額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
事業完了日	　　年　　月　　日	
添付書類	１　収支決算書
２　補助対象経費の支出を証明する領収書等の写し
３　設備導入・更新後の写真
４　その他市長が必要と認める書類