第７号様式（第１２条関係）

越谷市創業者支援補助金実績報告書

令和　　年　　月　　日　

越谷市長　宛

報告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）
電話　　　　　　　　　　　　　　

令和　　年　　月　　日付け越経第　　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた創業者支援補助事業が完了したので、越谷市補助金等の交付手続き等に関する規則第１５条第１項の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり報告します。

記

交付決定額	　　　　　　　　円	
実績額	　　　　　　　　円	
補助事業の
実施期間	令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで	
補助事業の
成果	・補助事業の成果：別紙「事業実施報告書」のとおり
・現在の雇用状況：正社員　　名、パート・アルバイト　　名	
添付書類	１　事業実施報告書
２　収支決算書
３　補助対象経費の支出を証明する領収書等の写し
４　補助事業の実施が確認できる記録物
５　その他市長が必要と認める書類