Author: 越谷市役所
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第４号様式（第９条関係）

越谷市創業者支援補助金変更等承認申請書

　　　　年　　月　　日　

越谷市長　宛

申請者　住所　〒
　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）
電話　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け越経第　　　号で補助金の交付決定通知を受けた創業者支援補助事業について、事業内容の変更等が生じたので、越谷市創業者支援補助金交付要綱第9条第1項の規定により、下記のとおり申請します。

記

補助事業の変更等 | 変 更　・　中 止　・　廃 止

変更理由
(又は中止･廃止の理由)

変更事項・内容 | 変更後 |
| 変更前 |
その他 |