第４号様式

物価高騰対策中小企業設備導入等支援補助金変更等承認申請書

　　年　　月　　日

越谷市長　宛
申請者　住所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）
電話　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた物価高騰対策中小企業設備導入等支援補助金について、補助事業の変更等が生じたので、下記のとおり申請します。

記

補助事業の変更等	変 更　・　中 止　・　廃 止	
変更理由
(又は中止･廃止の理由)		
変 更 内 容	変更後		
	変更前		
その他