第９号様式

物価高騰対策中小企業設備導入等支援補助金交付請求書

　　年　　月　　日

　越谷市長　宛

申請者　住所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）
電話　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金額確定の通知を受けた物価高騰対策中小企業設備導入等支援補助金について、越谷市補助金等の交付手続き等に関する規則第１８条第２項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　金　　　　　　　　　　　円

２　振込先　　⑴　金融機関名　　　　　　　　　　　本・支店
⑵　口座種目　　　　　普通 ・ 当座　　　　
⑶　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　
⑷