第１号様式（第３条関係）
	※受 理 年 月 日	　　　年　月　日	
	※受 理 番 号	号	

       中規模小売商業店舗新設 （改築・増築） 届

　越谷市長　宛

                                住  所
                                    （電話                       ）
                            　　氏名又は名称
                               （法人にあってはその代表者の氏名）

越谷市中規模小売商業活動に関する届出要綱第３条の規定により、次のとおり届け出ます｡
 １ 建物の名称及び所在地	 名　称
 所在地	
 ２ その建物において小売商業を営む者の
    氏名又は名称及び住所並びに法人にあ
    っては代表者の氏名	 氏名又は名称
 法人にあっては代表者の氏名
 住所	
 ３ 店舗の開店日	 　　　　　年　　　月　　　日	
 ４ 建物の店舗面積	 店舗面積       ㎡ (延床面積     ㎡)	
 ５ 駐車場及び駐輪場の面積及び収容台数	 駐車場      　　  ㎡、自動車　 　　　　 台	
	 駐輪場            ㎡、自転車  　　　　　台	
 ６ 小売店舗の開店時刻及び閉店時刻	 開店時刻　　午 前・後　　　時　　　分	
	 閉店時刻　　午 前・後　　　時　　　分	
 ７ 添    付    書    類	  　□ 付近見取図        □ 建物平面図