第２号様式（第４条関係）
	 ※受 理 年 月 日	　　　年　月　日	
	 ※受 理 番 号	号	

         中規模小売商業店舗設置に係る変更届

  越谷市長  宛

                                 住  所
                                   　（電話                      ）
                                 氏名又は名称
                                 （法人にあってはその代表者の氏名）

  越谷市中規模小売商業活動に関する届出要綱第４条の規定により､次のとおり届け出ます｡

１　建物の名称及び所在地

２　変更しようとする事項
    （変更前）
　　（変更後）

３　変更年月日

４　変更する理由