第１号様式（第４条関係）
越谷市スポーツボランティア登録申請書
　　年　　月　　日
越谷市教育委員会　宛

　次のとおり、越谷市スポーツボランティアの登録を申請します。

氏名	（フリガナ）	
		
生年月日等	　　年　　月　　日（　　　歳）	性別	男 ・ 女	
住所	〒

連絡先	自宅電話		
	携帯電話		
	E-mail		
学校名又は
所属団体名		
志望動機・
意見・要望等		
備考		

※	お預かりした個人情報は、スポーツボランティアの業務以外には使用いたしません。
なお、活動依頼があった場合、依頼者に対して連絡先等の必要事項を提供いたします。