第４号様式（第８条関係）

越谷市立屋外体育施設使用料減免申請書

　　年　　月　　日
　越谷市長　宛

団体名　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡担当者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　(　　　)　　　　　

　越谷市立屋外体育施設条例施行規則第８条第２項の規定により、下記のとおり使用料の減額・免除を申請します。
体育施設の名称	　	
使用日時	　　　　　年　　　月　　　日(　　　曜日)	時　　　　分から
時　　　　分まで	
使用中の責任者の住所、氏名及び人員	　	
使用目的	　	
減免区分	□免除　　　□半額	
　　第　　　　　号　
　　　　年　　月　　日　

　越谷市立屋外体育施設条例施行規則第８条第１項第　　号　　を適用し、使用料を減額・免除します。

越谷市長　　　　　　　　　印