第７号様式（第７条関係）

越谷市立体育館使用料減免申請書

　　年　　月　　日　
　越谷市長　宛
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡担当者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　(　　　)　　　　　

　越谷市立体育館条例施行規則第７条第２項の規定により、下記のとおり使用料の減額・免除を申請します。
使用団体名	　	
使用目的	　	
使用日時	　　　　年　　月　　日(　曜日)～　　　　　　　　　　　　時から
　　年　　月　　日(　曜日)　　　　　　時まで	
使用施設	　□北体育館　□南体育館　□西体育館　□地域スポーツセンター
　　総合体育館□第１体育室□第２体育室□武道場□会議室	
減免区分	　越谷市立体育館条例第２条第１項の体育館
　　□免除　　　　　□半額

　越谷市立体育館条例第２条第２項の体育館
　　□免除　　　　　□半額	

　　第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　

　越谷市立体育館条例施行規則第７条第１項第　　号　　を適用し、使用料を減額・免除します。
越谷市長　　　　　　　　　印