道路照明灯移管申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
越谷市長　　　　　　　　宛
 
　　　　　　　　　　　　　　（申請者自署）
　　　　　　　　　　　　　　　　自治会等名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
  
下記のとおり道路照明灯を市へ移管したいので協議申請します。
なお、移管後において道路照明灯の統廃合等が行われても、異議申し立てを行いません。

設置場所	越谷市	
電柱番号	上 段		
	下 段
※電柱管理者
	※表示プレートが１枚のみの場合には，下段の欄に記載してください。	
電気契約者	お客様番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所
氏名	
設置場所の土地所有者	住所
氏名	
灯具仕様	灯具の種類	Ｗ　数	
	LED灯　　蛍光灯　　その他（　　　　　　　）	Ｗ　	

◆添付書類
・位置図（照明灯の設置場所を示したもの）
・お客様番号及び契約住所、契約名義が分かる書類
　（電気使用申込書や電気料金等領収書等の写し）
・灯具仕様書

《注意事項》
(1)	移管できないもの
・ＬＥＤ灯に交換することに近隣住民や田畑所有者が反対しているもの。
・行き止まり道路以外の道路に設置されているもの。
・私道に設置されているもの。
・自動車が通行できない道路に設置されているもの。
・電柱以外の支柱に設置されているもの。
・道路の照明を目的とされていないもの。（商店街灯や民間照明等）
・その他、「越谷市道路照明灯設置基準」の条件に合致しないもの。

(2)	その他
・照明灯の妨げとなる民地の樹木の管理は，市では行いません。設置箇所付近に光の妨げとなり得る樹木がある場合は，移管後も引き続き樹木の管理をお願いします。
・原則、移管するＬＥＤ灯は１０Ｗ以上とする。

道路照明灯の移管に対する承諾書

　電柱番号　　　　　　の電柱の道路照明灯を移管することについて承諾します。

NO	住　　　所	氏　　名	
１			
２			
３			
４			
５			
６			
７			
８			
９			
10			

　　道路照明灯の移管に対する承諾書について、提出します。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　 　　　　　　   　　　　　　　自治会長　　　　　　　　　　　　　　　

　　越 谷 市 長　　宛