第6号様式(第16条、第18条関係)
排水設備工事責任技術者登録(継続)申請書
年　　月　　日　
　　越谷市長　　宛
申請者氏名　　　　　　　　　　　
　次のとおり排水設備工事責任技術者として登録を受けたいので申請します。
申請区分	1　新規　　　　　　　　2　継続	
申請者	写真貼付	フリガナ
氏名	　	電話	　　(　)	
		生年月日	年　　　月　　　日生	
		住所	　	
		本籍地	　	
勤務先	商号又は名称	　	
	所在地	　	
	代表者氏名	　	
継続の場合	登録年月日	　　　 年 　月 　日	登録期間	　　　　年　月　日から　　　　　年　月　日まで	
	登録番号	第号			
	添付書類　1　履歴書
　　　　　2　住民票の写し、在留カード又は特別永住者証明書
　　　　　3　責任技術者証
　　　　　4　更新講習修了証	
備考