第４号様式（第７条関係）
排水設備等工事完了届出書
　　年　　月　　日
　越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 (義務者) （法人の場合は、名称及び代表者氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　　)　　　　

　次のとおり排水設備等の工事が完了し、工事完了後の検査を受けたいので、届け出ます。
工事区分	□ 新設　　　　□ 増設　　　　□ 改築	
設置場所
(地番を記入)	越谷市	
使用者	住所		
	フリガナ		
	氏名		
確認番号	第号	確認日	　年　月　日	
工事着手日	　年　月　日	工事完了日	　年　月　日	
施工業者	住所		
	名称	(指定第　　　号)	
	電話番号	　　　(　　　)　　　	
	代表者		責任技術者		
※　工事が完了した日から５日以内に提出してください。

　上記の届出に基づき検査した結果、次のとおりでありました。
課長	副課長	主幹	主査	担当者	合議	受理日	・　　・	
							起案日	・　　・	
							決裁日	・　　・	
検査日	　　年　　月　　日	検査結果	合・否	
再検査日	　　年　　月　　日	再検査結果	合・否	
検査員及び立会人
(責任技術者)氏名	検査員	責任技術者	指摘事項	　	
					
				　	
水道番号			　	
メーター番号				
下水道番号	第　　　　　　号			
章標交付日	　　年　　月　　日