第６号様式（第９条関係）
除害施設設置（変更）届出書
　　年　　月　　日
　越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　　)　　　　

　次のとおり除害施設の設置（変更）について、届け出ます。
設置	設置区分	□ 新設　　　□ 増設　　　□ 改築	
	工場又は事業場の名称		
	工場又は事業場の所在地		
	工場又は事業場の概要△	別紙のとおり	
	除害施設の構造△	別紙のとおり	
	除害施設の使用の方法△	別紙のとおり	
	予想排水量	通常　　　㎥／日　　　最大　　　㎥／日	
	処理水質管理項目		
	除害施設の工事予定	工事着手日	　　　　年　　月　　日	
		工事完了日	　　　　年　　月　　日	
	下水道使用開始予定	　　　　年　　月　　日	
	施工業者	住所		
		名称		
		電話番号	　　　(　　　)　　	
		代表者		工事責任者		
変更	変更事項	変更前		
		変更後		
※　１　本届出書は、工事着手日の６０日前までに提出してください。
　　２　△の印のある項目については、別紙によることとし、平面図、除害施設構造図、案内図等を添付してください。
　　３　すでに届出がされていて、増設、改築の場合は「工場又は事業場の概要」欄の記載は必要ありません。

課長	副課長	主幹	主査	担当者	合議	受理日	・　　・	
							起案日	・　　・	
							決裁日	・　　・	
備考