第８号様式（第１１条関係）
除害施設使用廃止届出書
　　年　　月　　日
　越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　　)　　　　

　次のとおり除害施設の使用を廃止したので、届け出ます。
工場又は事業場の名称		
工場又は事業場の所在地		
除害施設の設置場所		
除害施設管理責任者の
氏名又は名称		
除害施設の使用廃止日	　　　　年　　月　　日	
除害施設の
使用廃止理由		
備考		
※　廃止した日から３０日以内に提出してください。

課長	副課長	主幹	主査	担当者	合議	受理日	・　　・	
							起案日	・　　・	
							決裁日	・　　・	
備考