第１０号様式（第１４条関係)
除害施設管理責任者選任（変更）届出書
　　年　　月　　日
　越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　　)　　　　

　次のとおり除害施設管理責任者を選任（変更）したので、届け出ます。
工場又は事業場の名称		
工場又は事業場の所在地		
除害施設の設置場所		
除害施設管理責任者	住所
（法人の場合は、事務所の所在地）		
	フリガナ		
	氏名
（法人の場合は、名称及び代表者氏名)		
	電話番号	　　　(　　　)　　　　	
除害施設の設置日	　　　　年　　月　　日	
選任日（変更日）	　　　　年　　月　　日	
（変更の場合）
変更理由
前管理責任者	変更理由		
	前管理責任者		
備考		
※　選任（変更）した日から７日以内に提出してください。

課長	副課長	主幹	主査	担当者	合議	受理日	・　　・	
							起案日	・　　・	
							決裁日	・　　・	
備考