第７号様式（第１０条関係）
除害施設使用届出書
　　年　　月　　日
　越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　　)　　　　

　次のとおり除害施設の使用について、届け出ます。
工場又は事業場の名称		
工場又は事業場の所在地		
工場又は事業場の概要△	別紙のとおり	
除害施設の構造△	別紙のとおり	
除害施設の使用の方法△	別紙のとおり	
排水量	通常　　　㎥／日　　　最大　　　㎥／日	
処理水質管理項目		
除害施設の設置日	年　　　　　月　　　　　日	
下水道使用開始日	年　　　　　月　　　　　日	
備考		
※　１　本届出書は、公共下水道の使用を開始した日から３０日以内に提出してください。
　　２　△の印のある項目については、別紙によることとし、平面図、除害施設構造図、案内図等を添付してください。
　　３　この届出について、すでに除害施設設置(変更)届出書を提出している方は提出の必要はありません。
　　４　届出者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略できます。

課長	副課長	主幹	主査	担当者	合議	受理日	・　　・	
							起案日	・　　・	
							決裁日	・　　・	
備考