第２号様式（第５条関係）
排水設備等計画確認申請書
　　年　　月　　日
　越谷市長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （法人の場合は、名称及び代表者氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　　)　　　　
　次のとおり排水設備等の設置について確認を受けたいので、申請します。
工事区分	□ 新設　　□ 増設　　□ 改築	水道番号		
設置場所
(地番を記入)	越谷市	メーター番号		
除害施設の有無	有　　　・　　　無	下水道番号	第　　　　　号	
使用者	住所		排水戸数	戸	
	フリガナ		排水人口	人	
	氏名	　       　　　　　　　　　　　　			
	電話番号	(　　　)	排水面積	㎡	
施工業者	住所
名称
代表者
責任技術者	(電話番号　　　　　)
(指定第　　　　号)
　　
　　	予想排水量	１日平均　　　㎥	
			公共ます	有・無	
			建築面積	㎡	
工事に係る承諾	家屋所有者	住所
氏名　　　　　　　印	使用水の種類	□水道水　 □水道水以外　 □併用	
			排除汚水	□一般家庭 □その他(　　　　　　)	
	土地所有者	住所
氏名　　　　　　　印			
			既設排水設備	□くみ取り □浄化槽 □公共下水道	
	既設排水設備
所有者	住所
氏名　　　　　　　印	工事着手日	　　年　　月　　日	
			工事完了日	　　年　　月　　日	
※１　本申請書に平面図、縦断面図、案内図等を添付のうえ、工事着手日の７日前までに提出してください。（正・副２部提出してください。）
　２　設置する土地の所有者など利害関係者の承諾を得てから提出してください。
　３　添付する図面には、設置場所の地番、申請者名、水道番号、メーター番号、下水道番号及び施工業者名を記入してください。
　４　新設の場合は、下水道番号を記入する必要はありません。

　上記の申請について、次のとおり認定してよろしいでしようか。
課　長	副課長	主幹	主査	担当者	合議	受理日	・　・	
							起案日	・　・	
							決裁日	・　・	
認定区分	合・否	備
考		
確認番号	第　　　　　号			
確認書交付日	・　　・			
確認書受領者	住所　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印