様式第十（第十二条関係）

年    月    日
 公共下水道管理者
   越　谷　市　長     様

申請者	住所
電話番号

氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名

 氏名（名称、住所、所在地）に変更があったので、下水道法第12条の７（下水道法第25条の30第１項において準用する同法第12条の７）の規定により、次のとおり届け出ます。
変更の内容	変更前    		※		
	変更後    		※受理年月日	   年   月   日	
変更年月日	   年    月     日	※		
変更の理由		※		
備考
１ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。