様式第十一（第十二条関係）

年    月    日
 公共下水道管理者
   越　谷　市　長     様

申請者	住所
電話番号

氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名

特定施設の使用を廃止したので、下水道法第12条の７（下水道法第25条の30第１項において準用する同法第12条の７）の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		※		
工場又は事業場の所在地		※受理年月日	   年   月   日	
特定施設の種類		※		
特定施設の設置場所		※		
使用廃止の年月日	    年    月    日	※		
使用廃止の理由				
備考
１ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。