様式第十二（第十三条関係）

年    月    日
 公共下水道管理者
   越　谷　市　長     様

申請者	住所
電話番号

氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名

 特定施設に係る届出者の地位を承継したので下水道法第12条の8第3項（下水道法第25条の30第１項において準用する同法第12条の8第3項）の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		※		
工場又は事業場の所在地		※受理年月日	   年   月   日	
特定施設の種類		※		
特定施設の設置場所　　		※		
承継の年月日	年   月   日	※		
被承継者	氏名又は名称				
	住所				
承継の原因　　　　　　				
備考
１ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。