様式第八（第十条関係）

特定施設の構造等変更届出書
年　    月   　 日
 公共下水道管理者
   越　谷　市　長     様

申請者	住所
電話番号

氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名

 下水道法第12条の４（下水道法第25条の30第１項において準用する同法第12条
の４）の規定により、特定施設の構造等の変更について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		※		
工場又は事業場の所在地		※受理年月日	   　年   月   日	
特定施設の種類		※		
△特定施設の構造（特定施設の使用の方法、汚水の処理の方法、下水の量及び水質、用水及び排水の系統）	別紙のとおり。	※		
		※		
				
備考
１ △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等
  を利用すること。
２ ※印の欄には、記載しないこと。
３ 変更のある部分については、変更前及び変更後の内容を対照されるものとすること。
４ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業
  規格A４とすること。