様式第六（第八条関係）

年    月    日
 公共下水道管理者
   越　谷　市　長     様

申請者	住所
電話番号

氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名

下水道法第12条の３第１項（下水道法第25条の30第１項において準用する同法
第12条の３第1項）の規定により、特定施設の設置について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		※		
工場又は事業場の所在地		※受理年月日	   年   月   日	
特定施設の種類		※		
△特定施設の構造	別紙のとおり。	※		
△特定施設の使用の方法	別紙のとおり。	※		
△汚水の処理の方法	別紙のとおり。			
△下水の量及び水質	別紙のとおり。			
△用水及び排水の系統	別紙のとおり。			
備考
１ △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等
  を利用すること。
２ ※印の欄には、記載しないこと。
３ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業
  規格A４とすること。