特定施設の構造
工場又は事業場における施設番号			
特定施設号番号及び名称			

			

	年      月      日	年      月      日	
工事着手予定年月日	年      月      日	年      月      日	
工事完成予定年月日	年      月      日	年      月      日	
使用開始予定年月日	年      月      日	年      月      日	

備考 配置の欄には、当該特定施設及びこれに関する主要機械又は主要装置の配置を記載すること。

特定施設使用の方法
工場又は事業場における施設番号			
特定施設号番号及び名称			

			
			
使用の季節的変動			
原材料(消耗資材を含む。)の種類、使用方法及び１日当たりの使用量			
汚水等の汚染状態						

（ｍ３／日）   					

			
備考 汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項について記載すること。

汚水等の処理の方法
工場又は事業場における施設番号			
処理施設の設置場所			
工事着手予定年月日			
工事完成予定年月日			
使用開始予定年月日			

			

			
集水及び導水の方法			
			
１日当たりの使用時間			
			
反応用消耗資材の１日
当たりの用途別使用量			
汚水等の汚染状態及び量						
		処理前				処理前				

										

										

										
	量（ｍ３／日）									
残さの種類、１月間

			
備考 １ 汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項について記載する
こと。
２ 排出水の排出方法の欄には、排出口の位置及び数並びに排出先を含め記載すること。

排出水の汚染状態及び量
工場又は事業場における施設番号			

						

						

						

						

						

（ｍ３／日）					

					
備考 汚水等の汚染状態の欄には､当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項について記載すること。

用水及び排水の系統

	添付      図のとおり

				

				

				
用排水のバランスシートは、添付　　　　図のとおり

その他参考事項
１ 添付図面等一覧
№	            名          称	
	特定施設の構造、使用の方法	
	特定施設及びこれに関連する主要施設の配置図	
	特定施設の設置場所	
	特定施設を含む操業の系統	
	汚水の処理の方法、下水の量及び水質、用水及び排水の系統	
	汚水等の処理施設の設置場所
汚水等の処理施設までの導水の方法
用水及び排水の系統
汚水等の公共下水道への排除の方法	

	汚水等処理施設の構造図（工程系）
汚水等処理施設の構造図（生活系）	
		
	汚水等処理施設の配置図	
	汚水等の処理の系統（工程系）
汚水等の処理の系統（生活系）	

	汚水等の処理施設の設計計算書	
	用排水のバランスシート	
	その他、案内図	

２ 届出理由

	

３ 他法令による許可・届出の状況（手続）
水質汚濁防止法	不要・未了・完了	
県生活環境保全条例等	不要・未了・完了	

４ 特定施設一覧
 水質汚濁防止法施行令
 別表第１の番号又はダ
 イオキシン特別措置法
 施行令別表第２の番号			

			

			
   ５ 工場等概要
 資 本 金	
千円	従業員数	
人	業種（細分類）		
 主要製品		操業時間	　　時　　～
　　時	
 用途地域		敷地面積		建物面積		
 担当部課名		担当者名		電    話