第１号様式（第４条関係）

土壌基準に適合しない土砂の堆積確認申請書
年　　月　　日
　越谷市長　宛
　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地、名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

土壌基準に適合しない土砂の堆積について、越谷市土砂の堆積等の規制に関する条例第８条第１項ただし書の規定による確認を受けたいので申請します。

土砂の堆積に係
る土地の区域	所在		
	面積		
使用する土砂	採取場所の所在		
	有害物質による
汚染の理由と状況		
最大堆積時において土砂の
堆積に使用する土砂の数量		
有害物質による人の健康に係る
被害の防止のための計画		
土砂の堆積を継続させる期間、
撤去する時期等の計画		
緊急時の連絡先等		
特　記　事　項	
	
備考　使用する土砂の採取場所が複数である場合は、別紙を添付するなどの方法により採取場所ごとの状況を示すこと。