第２号様式（第５条関係）

土砂の堆積の許可申請書
年　　月　　日
　越谷市長　宛
　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地、名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

次のとおり土砂の堆積について、越谷市土砂の堆積等の規制に関する条例第９条第１項の規定による許可を受けたいので申請します。

別紙

土砂の堆積に関する計画
土砂の
堆積を
行う者	住所		
	氏名又は名称
（代表者の氏名）		

土砂の

堆積

	土地の
区域	所在		
		面積		
	目的		
	元請負人	住所		
		氏名又は名称
(代表者の氏名)		
	最大
堆積時	土砂の数量		
		土地の形状		
	完了時における土地の形状		
	土砂の採取場所並びに搬入予定
数量及び搬入計画に関する事項		
	周辺の生活環境の
保全のための方策		
	掘削を伴う場合の地下水の保全
に配慮するための方策		
	排水施設その他の土砂の流出
及び崩壊を防止する施設の計画		
	その他災害、事故等の
防止のためにとる措置		
	期間		
土砂の堆積を行う土地において必要な
土砂の堆積に関する法令又は条例の規定による許可等の処分の状況		
備考　「排水施設その他の土砂の流出及び崩壊を防止する施設の計画」及び「その他災害、事故等の防止のためにとる措置」の欄については、土砂の堆積に係る土地の区域の面積が3,000平方メートル以上の場合にあっては必ず記入をすること。