第３号様式（第６条関係）

許可等の処分等に基づく土砂の堆積の届出書
年　　月　　日
　越谷市長　宛
　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地、名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

下記のとおり許可等の処分等に係る行為として土砂の堆積を行うので、越谷市土砂の堆積等の規制に関する条例第９条第１項第３号の規定により届け出ます。
記

土砂の堆積に
係る土地の区域	
所在

面積
		
土砂の堆積に係る
許可等の処分等の根拠となる
法令又は条例の名称及び条項		
土砂の堆積の期間		
緊急時の連絡先等		
備考　許可書等の写し、土砂の堆積に係る土地の位置を示す図面、土地の区域を示す図面、土砂の堆積に係る土地の断面図及び平面図等を示す図面を添付すること。