第４号様式（第７条関係）
公益事業確認申請書
年　　月　　日
　越谷市長　宛
　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地、名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

下記の事業について、越谷市土砂の堆積等の規制に関する条例施行規則第７条第１項第１９号の規定による確認を受けたいので申請します。
記

土砂の堆積に
係る土地の区域	
所在

面積

土砂の堆積に係る事業に
関する法令等の名称

事業の目的及び概要
		
土砂の堆積の期間		
緊急時の連絡先等		
備考　土砂の堆積に係る事業を行う土地の位置を示す図面その他参考となる書類を添付すること。