第６号様式（第１４条関係）

土砂の堆積の変更届出書
年　　月　　日
　越谷市長　宛
　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地、名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

下記のとおり変更する（した）ので、越谷市土砂の堆積等の規制に関する条例第１３条の規定により届け出ます。
記

変更事項

変更内容
	
変更前

変更後