第８号様式（第１７条関係）

土砂の堆積の着手届出書

年　　月　　日
　越谷市長　宛
　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地、名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

下記のとおり土砂の堆積に着手したので、越谷市土砂の堆積等の規制に関する条例第１７条の規定により届け出ます。
記

土砂の堆積の
許可	許可番号		
	許可年月日		
	土地の
区域	所在		
		面積		
土砂の堆積に着手した年月日