第９号様式（第１８条関係）
土砂の堆積に係る定期の届出書
年　　月　　日
　越谷市長　宛
　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地、名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

下記のとおり、越谷市土砂の堆積等の規制に関する条例第１８条第１項の規定により届け出ます。
記
対象となる期間		
土砂の
堆積の
許可	許可番号		
	許可年月日		
	土地の
区域	所在		
		面積		
搬入した
土砂①	採取場所		
	数量		
搬入した
土砂②	採取場所		
	数量		
搬入した
土砂③	採取場所		
	数量		
搬入した
土砂④	採取場所		
	数量		
備考　搬入した土砂の採取場所が５以上の場合は、搬入した土砂の欄を適宜増やすこと。