第１０号様式（第１９条関係）

土砂の堆積に係る土地の汚染調査結果届出書

年　　月　　日
　越谷市長　宛
　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地、名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

越谷市土砂の堆積等の規制に関する条例第１９条の規定により、別紙のとおり届け出ます。

別紙

土砂の堆積に係る土地の汚染調査結果（採取地点　　　　　）
調　査　年　月　日		
土砂の
堆積の許可	許可番号		
	許可年月日		
	土地の
区域	所在		
		面積		

調　　査　　結　　果	
カドミウム及び
その化合物	方　　　法		
	測　定　値		
六価クロム
化合物	方　　　法		
	測　定　値		
シアン化合物	方　　　法		
	測　定　値		
水銀及び
その化合物	方　　　法		
	測　定　値		
セレン及び
その化合物	方　　　法		
	測　定　値		
鉛及び
その化合物	方　　　法		
	測　定　値		
素及び
その化合物	方　　　法		
	測　定　値		
ふっ素及び
その化合物	方　　　法		
	測　定　値		
ほう素及び
その化合物	方　　　法		
	測　定　値		

			

備考　調査対象物質の欄が不足する場合は、欄を適宜増やすこと。また、調査試料の採取地点等を明らかにする図面を添付するとともに、採取地点が増えるごとに適宜追加すること。