第３号様式（第２条関係）

除　却　活　動　計　画　書

団体名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代　　表　　者	　　	
	住　　所 

電話番号	
主な活動予定日		
活　動　地　域		
除却物の一時
保管場所	保管場所

	
	回収時の対応（鍵の有無等）

	
	保管場所に関する連絡先
　　

電話番号	
備　　　　　考