第１５号様式（第２１条関係）
（表）
屋外広告業登録申請書
年　　　月　　　日　　
　越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
屋外広告業の登録を受けたいので、越谷市屋外広告物条例第３３条第１項の規定により、次のとおり申請します。
登録の種類	新規
更新	登録番号	越谷市屋外広告業第　　　号	
		登録年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
フリガナ
氏名		
住　　所	〒

電話番号	
法人である場合の役員	職　　名	氏　　名	
			
未成年者である場合の法定代理人の氏名及び住所（法定代理人が法人である場合にあっては、その名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地）	フリガナ
氏　　名		
	住　　所	〒

電話番号	
法定代理人が法人である場合の役員の職名及び氏名	職　　名	氏　　名	
			
※　　受　　付	注　１　申請者が法人である場合は、氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　　２　登録の種類の欄については、該当する項目を○で囲むこと。
　　３　新規登録の場合、登録番号・登録年月日の欄は記入しないこと。
　　４　※印の欄には記入しないこと。	
（裏）
本市の区域を営業区域とする営業所	営　業　所	名　称		
		所在地	〒

電話番号	
		業務主任者	氏　名		
			住　所	〒
電話番号	
			業務主任者の資格	１　登録試験機関が行う試験に合格した者・屋外広告士
２　講習会修了者　　　３　その他（　　　　　　　　　　　）	
	営　業　所	名　称		
		所在地	〒

電話番号	
		業務主任者	氏　名		
			住　所	〒
電話番号	
			業務主任者の資格	１　登録試験機関が行う試験に合格した者・屋外広告士
２　講習会修了者　　　３　その他（　　　　　　　　　　　）	
	営　業　所	名　称		
		所在地	〒

電話番号	
		業務主任者	氏　名		
			住　所	〒
電話番号	
			業務主任者の資格	１　登録試験機関が行う試験に合格した者・屋外広告士
２　講習会修了者　　　３　その他（　　　　　　　　　　　）