第１６号様式（第２２条関係）

（申請（届出）者本人用）

誓　　約　　書

　私
当法人

　　　　　　は、越谷市屋外広告物条例第３５条第１項各号のいずれにも該当しな
い者であることを誓約します。

年　　　月　　　日　

越谷市長

　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名