第１７号様式（第２２条、第２５条関係）

（法人役員用）

誓　　約　　書

　　私は、越谷市屋外広告物条例第３５条第１項第１号から第４号までのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　　月　　　日　

越谷市長

　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　誓約者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
氏名