第１８号様式（第２２条、第２５条関係）

（法定代理人用）

誓　　約　　書

　私
当法人

は、越谷市屋外広告物条例第３５条第１項第５号に該当しない者であることを誓約します。

年　　　月　　　日　

越谷市長

　　　　　　　　　　　　　　　法定代理人
　　　　　　　　　　　　　　　　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法定代理人が法人である場合の役員
職名
住所
氏名