第２１号様式（第２５条関係）

屋外広告業登録事項変更届出書

　　年　　月　　日
　越谷市長　宛

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　屋外広告業の登録事項に変更があったので、越谷市屋外広告物条例第３６条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
登録番号	越谷市屋外広告業第　　　号	
登録年月日	年　　　　月　　　　日	
フリガナ
氏　　　名		
住　　　所	〒

電話番号	
変更事項	変更前	変更後	変更年月日	
				
※受付	
注　　１　法人である場合は、氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　　２　※印の欄には記入しないこと。