第２２号様式（第２６条関係）
屋外広告業廃業等届出書
　　年　　月　　日

　越谷市長　宛
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

屋外広告業を廃止したので、越谷市屋外広告物条例第３８条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
登録番号	越谷市屋外広告業第　　　　　　　号	
登録年月日	年　　　　月　　　　日	
フリガナ
氏　　名	

	
住　　所	〒

電話番号	
届出の理由	１　死亡　　　２　合併による消滅　　３　破産手続開始の決定による解散
４　２及び３以外の理由による解散　　５　市内における屋外広告業の廃止	
届出理由の生じた日	年　　　　月　　　　日	
屋外広告業者と
届出者との関係	１　相続人　　　２　元代表役員　　　　３　破産管財人
４　清算人　　　５　本人又は代表役員	
※受付	
注　　１　法人である場合は、氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　　２　届出の理由の欄及び屋外広告業者と届出者との関係の欄については、該当する番号を○で囲むこと。
　　　３　※印の欄には記入しないこと。