第２９号様式（第３１条関係）
（表）
特例屋外広告業届出書

年　　　月　　　日　

　越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

越谷市屋外広告物条例第４５条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
※　登録番号	越谷市特例屋外広告業第　　　　　　　　号	
※　登録年月日	年　　　　月　　　　日	
フリガナ
氏　　名	

	
住　　所	〒

電話番号	
埼玉県における
登録番号等	登録番号	登録年月日	
			
※　受　　付	注　　１　申請者が法人である場合は、氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　　２　※印の欄には記入しないこと。

（裏）
本市の区域を営業区域とする営業所	営　業　所	名　称		
		所在地	〒

電話番号	
		業務主任者	氏　名		
			住　所	〒
電話番号	
			業務主任者の資格	１　登録試験機関が行う試験に合格した者・屋外広告士
２　講習会修了者　　　３　その他（　　　　　　　　　　　）	
	営　業　所	名　称		
		所在地	〒

電話番号	
		業務主任者	氏　名		
			住　所	〒
電話番号	
			業務主任者の資格	１　登録試験機関が行う試験に合格した者・屋外広告士
２　講習会修了者　　　３　その他（　　　　　　　　　　　）	
	営　業　所	名　称		
		所在地	〒

電話番号	
		業務主任者	氏　名		
			住　所	〒
電話番号	
			業務主任者の資格	１　登録試験機関が行う試験に合格した者・屋外広告士
２　講習会修了者　　　３　その他（　　　　　　　　　　　）